Причины появления и методы лечения внутримозговой гематомы

Черепно-мозговая травма – это повреждение черепной коробки, мозга и оболочек. Выделяется закрытая черепно-мозговая травма, когда отсутствует риск заражения мозга; и открытая, когда возможно проникновение микробов и появляется высокий риск распространения инфекции в оболочках мозга (менингит) и ткани мозга (энцефалит, гнойные абсцессы).

Что представляет собой закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая травма черепа подразумевает все повреждения черепа и мозга, при которых не наблюдается повреждения кожи головы, а при возникшем переломе мозг не травмируется костью. То есть внутричерепная полость должна сохраниться в замкнутом виде.

Благодаря механическим травмам происходит сдавливание ткани мозга, перемещение ее слоев и быстрое увеличение внутричерепного давления. При смещении зачастую происходит повреждение ткани мозга и сосудов, что оборачивается изменениями биохимического состава в мозге с ухудшением кровоснабжения.

Происходят различные изменения на клеточном, тканевом и органном уровнях. Все это негативно сказывается на функционировании важных систем организма.

По теме

    • Черепно-мозговые травмы

Все, что нужно знать о черепно-мозговых травмах

  • Наталия Сергеевна Першина
  • 26 марта 2018 г.

Ухудшается кровоток мозга, изменяется циркуляция ликвора, истончается барьер между кровеносной и нервной системой, это приводит к скапливанию жидкости. Вследствие вышеперечисленных изменений наблюдается отечность мозга, это опять же приводит к увеличению внутричерепного давления.

Сдавливание и сдвиг мозговых структур способно привести к ущемлению ствола мозга, что в значительно ухудшает кровоток мозга и снижает его активную деятельность.

Симптомы и признаки

Проявления симптомов зависят от локации гематомы, ее вида, размера, скорости разрастания.

Повышение внутричерепного давления и смещение мозга играют в симптоматике главенствующую роль. При остром течении болезни симптомы проявляются сразу. Проявления подострых гематом обычно слабее. При хроническом течении признаки заболевания проявляются постепенно, процесс может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

При острой субдуральной гематоме наблюдаются:

  • рост артериального давления,
  • судороги,
  • парезы и параличи,
  • нарушения дыхания,
  • потери сознания,
  • кома,
  • разная величина зрачков (анизокория),
  • головные боли, сопровождаемые рвотой.
Симптомы и признаки

Если субдуральная гематома сочетается с ушибом мозга, то возможны нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Признаки эпидуральной гематомы следующие:

  • резкая головная боль, рвота,
  • сильное увеличение АД,
  • нарушение сердечного ритма,
  • угнетенное состояние сознания (вплоть до сопора, комы),
  • значительное ухудшение состояния больного после нескольких часов резкого улучшения («светлого промежутка»).

Симптомы внутричерепных гематом во многом повторяют проявления болезни при других видах. У пострадавшего наблюдаются признаки внутричерепной гипертензии: рвота, головная боль, потеря сознания и т.п. Однако к симптоматике добавляются проявления нарушений функций  мозгового отдела, в глубине которого возникло кровоизлияние. Возможны парезы, параличи, нарушения всех видов чувствительности нервных окончаний.

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

  • ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
  • ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
  • сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).
Читайте также:  Блокада при остеохондрозе поясничного и грудного отдела

По виду повреждения:

  • очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
  • диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
  • сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

  • первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
  • вторичные поражения:
  1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
  2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Классификация ЗЧМТ

Классификация ЗЧМТ

По типам травмы черепа разделяют на:

  • Изолированные.
  • Сочетанные (с повреждением других органов).
  • Комбинированные (когда на организм воздействуют другие негативные факторы).
Классификация ЗЧМТ

По видам повреждения тканей мозга различают:

  • Сдавление мозга. Бывает нарастающего и ненарастающего типа, происходит из-за больших образований, значительно уменьшающих внутричерепное пространство. При переломах костей свода черепа происходит сдавливание мозга осколками, отломками костных тканей и другими чужеродными телами, что называют ненарастающим сдавливанием. К нарастающему типу относятся любые гематомы: подоболочечные, внутрижелудочковые, эпидуральные. У таких больных наряду с образовавшимися гематомами практически сразу после травмирования отмечают клинические проявления первичного повреждения мозговых структур.
  • Ушиб головного мозга. Травмируются мозговые структуры, и образуется некротический очаг нервных волокон.
  • Сотрясение. Возникает при воздействии небольшого травматизирующего импульса. Большая часть пострадавших с ЧМТ сталкиваются с данной проблемой. Характеризуется патология кратковременным обмороком после удара. Зачастую пациенты жалуются на ощущение, предшествующее рвоте, реже – ее эпизоды: кружение головы, вялость, болезненность при вращении глазных яблок.
Классификация ЗЧМТ

Самая безобидная, но не менее серьезная, требующая лечебных мероприятий, закрытая черепно мозговая травма – это (СГМ) сотрясение головного мозга с растягиванием нервных окончаний без возникновения сосудистых расстройств и проявления ярко выраженных изменений в структуре мозга.

Читайте также:  О симптомах и методах лечения плечелопаточного периартроза

Признаки сдавления мозга

После того, как произошел ушиб и сотрясение, пострадавший может оставаться в сознании или потерять его на время. Пострадавшему должна быть оказана немедленная первая помощь. Даже при мнимом благополучии, если больной не ощущает неприятные симптомы и отвергает лечение, необходим осмотр в отделении нейрохирургии, поскольку сдавление головного мозга дает специфические симптомы, оценить которые может только специалист. Пострадавшему обязательная аппаратная диагностика состояния головного мозга. Симптомы сдавления следующие:

  1. характерный признак т.н. «светлого промежутка» или мнимого благополучия – классический синдром ушиба головного мозга. Больной адекватно оценивает свое состояние, может говорить, не жалуется на головную боль, провалы в памяти, оценивает свой ушиб или сотрясение как легкие, отвергает помощь враче и т.д. Такие симптомы, как правило, возникают при наличии внутричерепного кровоизлияния и через некоторое время здоровье больного начнет ухудшаться;
  2. гипертензионный синдром – повышение внутричерепного давления и характерный признак патологии;
  3. анизокория – на стороне сдавления головного мозга зрачок глаза не будет соответствовать своему нормальному размеру;
  4. синдром Меньера – резкое головокружение с шумом в ушах;
  5. апаллический синдром, или т.н. «бодрствующая кома»;
  6. мидриаз – нарушение иннервации радиальной мышцы, которая отвечает за определение размера зрачка;
  7. редкое сердцебиение;
  8. астенический синдром – непереносимость внешних раздражителей;
  9. с противоположной стороны от места сдавления наблюдается пониженный тонус мышц конечностей, или их полный паралич – симптомы гемипареза или гемиплегии;
  10. эпилептический синдром, или судорожный синдром – приступы, напоминающие эпилепсию;
  11. менингеальный синдром.

Терапия патологии

Пострадавшему от удара необходима грамотная первая доврачебная помощь. Такая помощь может быть оказана свидетелями происшествия, сотрудниками, близкими или родственниками, обычными прохожими. В первую очередь необходимо предпринять следующие меры:

  1. обеспечить доступ воздуха, следить за дыхательными актами;
  2. для предотвращения аспирации дыхательных путей при рвоте положить пострадавшего набок;
  3. остановить кровотечение;
  4. вызвать скорую помощь;
  5. оставаться с пострадавшим и контролировать жизненно важные функции до того момента, пока не приедет скорая помощь.

Ушиб или сотрясение и лечение их последствий, таких, как сдавление головного мозга, требует в первую очередь устранения фактора, негативно влияющего на мозговое вещество. Это может быть гематома, гидрома, пневмоцефалия и т.д. Консервативное лечение проводится лишь в некоторых случаях, если ушиб или сотрясение спровоцировали гематому, гидрому менее 50 см3 в объеме и нет других тяжелых нарушений. Лечение осуществляется по схеме терапии ушиба головного мозга.

Лечение патологии начинается с ряда анализов, чтобы определить причину, вызвавшую сдавление головного мозга, и локализацию патологии, определить первую помощь при травме. Диагностика патологии на месте происшествия крайне затруднена, поэтому проводится она только в лечебном учреждении. Если пациент находится в тяжелом состоянии, проводится неотложное оперативное лечение. Операция проводится в следующих случаях:

  1. если у травмированного человека возможно сдавление головного мозга;
  2. если диагностика показала наличие внутримозгового кровоизлияния;
  3. ухудшено сознание или «светлые промежутки» чередуются с резким ухудшением состояния больного;
  4. диагностика показала смещение мозгового вещества.
Читайте также:  Высокое давление у подростка или ребенка: что делать?

При операции пострадавшему выполняется трепанация черепа, удаляется гематома и остатки крови, вызвавшие сдавление головного мозга. Посттравматический синдром и его лечение зависят от сложности травмы, того, как профессионально была оказана первая помощь и диагностика патологии, наличия сопутствующих осложнений.

 

Симптомы гематомы

На первый план обычно при этом заболевании выходят общемозговые симптомы:

  • сильная головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота, позывы на рвоту;
  • нарушение сознания, вплоть до коматозного состояния;
  • возбуждение, сменяющееся торможением.

Одним из характерных признаков является бессимптомный (светлый) период, его продолжительность очень индивидуальна, встречаются стертые формы и даже полное отсутствие сознания после гематомы.

К очаговым симптомам относятся проявления, которые напрямую зависят от расположения и объема излившейся крови. Бывает, что незначительное сдавление мозга в значимом месте может иметь более тяжелые неврологические последствия, чем большое в относительно слабых функциональных зонах.

К самым распространенным очаговым проявлениям относятся:

Разная величина зрачков при гематоме

Симптомы гематомы
  • слабость в конечностях,
  • изменения чувствительности,
  • невнятная речь,
  • судороги,
  • неадекватное поведение,
  • разные размеры зрачков,
  • нарушение движений глаз,
  • выпадение полей зрения.

Обширная гематома, как правило, протекает с дислокационным синдромом. Это проявляется признаками ущемления мозжечка и продолговатого мозга:

  • беспорядочные движения глаз,
  • затруднения при глотании,
  • нарушение дыхания,
  • снижение зрения и слуха,
  • косоглазие,
  • опущение века,
  • повышение температуры,
  • артериальная гипертензия,
  • редкий и слабый пульс.

Если гематома прорывается в полость желудочка мозга, то наблюдается быстрое развитие обморочного, а затем коматозного состояния. Помимо менингеальных симптомов (тошнота, светобоязнь, невозможность прижать подбородок к грудной клетке), возникают судороги, при которых согнуты руки плотно прилегают к телу, а ноги полностью прямые и вытянутые.

Смотрите видео о том, чем опасна гематома головного мозга:

Определение глубины коматозного состояния

Глубину коматозного состояния определяют при помощи шкалы Глазго, состоящей из 3 тестов на:

  • двигательную активность, оцениваемую от 1 до 6 баллов;
  • речевую реакцию, оцениваемую от 1 до 5 баллов;
  • реакцию открывания глаз, оцениваемую от 1 до 4 баллов.

При максимальном количестве баллов (15) сознание ясное, а при минимальном (3) – регистрируется смерть головного мозга.

Помимо шкалы Глазго в диагностике при ЧМТ используют:

  1. КТ и МРТ, определяющие расположение опухолей или гематом, сдавливающих части мозга, контролирующие сердечный ритм и дыхательную систему.
  2. ЭЭГ, фиксирующую электрическую активность мозговых клеток и степень повреждения функций ЦНС.
  3. Люмбальную пункцию при ЧМТ. Анализ ликвора позволяет разобраться в причине комы.
  4. Рентген, позволяющий отследить травмы, пришедшиеся на позвоночник и черепную коробку.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные. На изолированные СДГ приходится при­мерно 2/5 общего количества случаев компримирующих мозг внутричерепных кровоизлияний; они занимают первое место в кругу различных видов ге­матом. По данным K.G. Jamieson и J.D.N. Yelland, пострадавшие с острыми субдуральнвши гематома­ми составили 5% за 11 лет среди всех поступивших с ЧМТ в одно лечебное учреждение.

При тяжелой ЧМТ количество СДГ растет, до­стигая 9—22%. В соответствии с общей структурой ЧМТ субдуральные гематомы резко пре­обладают у мужчин по сравнению с женщинами (3:1). СДГ встречаются во всех возрастных катего­риях — от младенцев до стариков. И все же гораздо чаще у лиц старше 40 лет.